恋爱心理咨询记录表 心理咨询记录表(20201224164610).docx

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PAGE PAGE # / 17 PAGE # / 17 表1-1 第一医疗接收表，出生日期，出生日期，国籍恋爱心理咨询记录表，国籍，国籍，出生地，国籍，宗教，婚姻，教育，职业，联系电话、家庭住址、工作单位、主诉： 生理症状： 心理症状： 社会功能： 病程（病史、家族遗传史、问诊史）： 接诊顾问姓名 表1-2 第三方问卷调查年份、月、日姓名、年龄、电话号码、身体机能状态：（1）睡眠状态：（2）食欲状态：（3）身体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧张、出汗、恐慌和呼吸急促；是否有肢体颤抖、颤抖 B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）微行为（是否有自杀倾向）倾向、回避行为）或异常行为）（4）兴趣（理想、信念、价值观、个性）3、社会功能状态：（1）学习方面：（2）工作方面：（3）人间交交） ：接待顾问姓名 表 1-3-1 面谈记录表 姓名和年龄 面谈范围和内容： 1. 生活条件：生活条件：日常活动，地点：生活方式和习惯：最近生活方式是否有重大变化： 2、婚姻家庭：婚姻状况一般（自由恋爱、他人介绍、包办婚姻、买卖婚姻）、婚姻关系是否令人满意（性生活、心理兼容性）：婚姻中是否有重大事件, 事件起因是否有道德和文化因素：家庭成员，他们对每个家庭成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，他们在家庭中的角色：重要事件和原因发生在家庭中，以及是否有原因是道德或文化因素：接待咨询老师姓名年月日表1-3-2面试记录表姓名性别和U年龄3、工作记录：态度、兴趣、工作满意度：你有没有改变你的职业，以及为什么： 可以帮助寻求者的人 帮助寻求者的人有几个： 举出社会交往中相互影响的例子： 社会交往中的相互道德和法律责任： 参与的利益如何集体活动：4、社会交交：社交网络和社会兴趣和社会互动活动的主要内容：有多少人与自己接触最多、最密切：5、娱乐活动：最让求助者产生共鸣的活动愉快：对愉快的情感体验的描述是否适合求助者：6、自描述：（1)描述一个人的长处和长处时的文字、表情、语言、语气是否夸大或无：接待顾问姓名恋爱心理咨询记录表，年月日表1-3-3，会议记录表，年月日名，年龄（2)词、词、句、描述自己缺点时的语气，无论是夸大还是缩小：7、帮助者个人内心世界的重要特征：想象力：创造力：价值观（从享受生活、社会责任、追求等方面的价值取向精神生活质量）：理想（已付诸行动的理想）：对未来的看法：明年想发生什么：5-10年后想发生什么：是 未来发生的原因事件及判断依据：能否在真实情况下捕捉到关键点和关键点：8、其他信息：接待顾问姓名表1-3-4面谈记录表日期、月、日、姓名、年龄表1 -4 PAGE # / 17 PAGE PAGE # / 17 个人成长史资料：1、宝宝（围产期，生育情况，包括母亲的身体状况、用药情况、是否生育）2、儿童生活：（1）走路和说话的开始时间：（2）与大多数孩子相比，是否有任何重大特殊事件发生过，对当时情况的记忆是否完整：（3）儿童身体状况，是否患过重病：（4）少年期生活：父母情绪是否和谐：（5）少年学期家庭教育，学校教育，退缩或攻击性行为：3、少年期生活：（1）少年期家教育，学校教育和社会教育有什么挫折：（2）少年期是什么？）最得意也最丢脸的事：（3）少年期性萌的经历与治疗：（4）少年期是否有大病：（5）少年期在与大人的关系中，是否有都是不愉快的事件，有没有仇恨，有仇恨，也有人：（6）少年期你有什么兴趣？你有足够的时间去做吗？游戏，和同龄人的关系如何：接待顾问的名字是表格1-3-5，会议记录表格，名字是性别和其他U年龄4、青年期：（1）青年期）期谁是最崇拜的人：（2）爱情生活状态（有没有感情破裂等）：（3）最喜欢的书：（4）学（包括上学））有什么挫折：（ 5）职有无失败：（6）婚是否有挫折：（）........................ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ....................of.of.of.of.of.of.of.of.of.of.of 7） 是有一个最好的朋友，朋友的状态是什么（包括职业、道德行为和法律意识）：收到的辅导员姓名，心理辅导员的观察日期恋爱心理咨询记录表，另一个U年龄年月, day PAGE PAGE # / 17 PAGE PAGE # / 17 心理咨询师观察的简要说明： 心理咨询师签名：年、月、日、表1-5、初步诊断报表、姓名、U、年、月、日1、定性评价：三原则六分2、定量评价：徐友新六分原则3、症状评价：抑郁、焦虑、强迫4、评估：从类似问题中区分精神疾病和更严重的问题5、程度评估：一般严重神经性神经症6、病原因评估：7、发现问题的关键点：8、具体诊断：心理签名咨询师：年、月、表2-1 -1 咨询计划日期名称不同 U age1、咨询目标：短期目标和长期目标心理咨询师签名：年月日 表2-1-2 咨询计划日期名称不同 U age2、 咨询方式和原则：3、咨询步骤：4、访问者和咨询者的权利义务（详情见协议）5、时间、频率：6、咨询费费计师师专员：YYYY 年、月、日双方的责任、权利和义务。求职者的责任、权利和义务： 顾问的责任、权利和义务： 责任（1）为咨询者提供与心理问题相关的真实信息（1）） 遵守职业道德，遵守国家相关法律和材料；规定；（2）积极与顾问探讨解决问题（2）help寻求者解决心理问题的方法；（3）严格遵守保密原则），并说明保密例外；（3）完成双方同意的工作。

权利和权利（1）有权知道与求助者心理问题相关的个人（1）有权知道顾问的培训背景和执业信息；网格；（2）有选择合适帮助的权利 (2) 有权了解咨询的具体方式、流程和原件（3）本着对求助者负责的态度，有权立案；转介或暂停咨询咨询；（3）有权选择或更改合适的（4）有权转介或暂停咨询；（1）向求助者介绍他们的培训背景，表明营地（5）有咨询方案内容知情权、洽谈权、营业执照和执业资格等相关证件；选择权。（2）遵守咨询机构相关规定；义务（@k5） @遵守并实施所有作为商定的咨询计划的要点（1）遵守咨询机构的相关规定；内容; ()2） 并执行商定的咨询计划的各个方面（4） 求助者，遵守预约时间，如有特殊内容；提前告知求助者情况（3） 咨询师） , 遵守预约时间，如有）特殊情况提前通知辅导员。17 / 17

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